Não se trata de uma simples recusa para a realização de um exame de rotina, mas sim de um exame expressamente recomendado pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, considerado necessário para monitorar a evolução da doença – um câncer de reconhecida gravidade. Assim decidiu o Desembargador Lafayette Carneiro. Dessa forma, foi determinada a indenização por danos morais, fixada em R$ 5 mil, corrigidos a partir da data da decisão.

Na sentença de primeira instância, o Juiz da 3ª Vara Cível de Manaus, havia entendido que ‘a mera recusa fundada em discussão sobre obrigação contratual, por si só, não é apta a ensejar a reparação moral pretendida’.

O Tribunal de Justiça do Amazonas analisou um caso envolvendo uma negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico por parte de um plano de saúde, solicitada para um paciente idoso com câncer renal. Na decisão lançada contra a Federação das Unimeds da Amazonas, a operadora de saúde  foi condenada a indenização por danos morais, porque a prática é considerada ofensiva a dignidade do usuário por serviços mal prestados. 

No caso, um paciente — recentemente submetido a cirurgia — teve a cobertura do exame PET-CT negada, apesar de ser essencial para avaliar a evolução do câncer. A recusa, que se baseou em uma cláusula contratual, considerada não escrita, por não restar acobertada pelo direito, gerou sofrimento ao paciente, agravado pela circunstância de que a resposta do plano de saúde, além de negativa, levou cinco meses para ser dada.

A Operadora defendeu que o paciente não atendia aos requisitos obrigatórios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), uma vez que a DUT 60 não prevê a obrigatoriedade de cobertura para câncer renal. 

Diante disso, o Tribunal concluiu que a negativa de cobertura caracterizou violação aos direitos do beneficiário do plano, especialmente em razão da condição debilitante do paciente e da urgência, não cumprida, com o retardamento de providências que somente pioraram a situação do paciente. 

A decisão do Colegiado de Desembargadores fincou que o rol de procedimentos da ANS define uma cobertura mínima, e não exclusiva, o que significa que a ausência de um procedimento na listagem não implica, necessariamente, na exclusão da  cobertura contratual.

O fato da Operadora ter atendido à medida, por força de decisão judicial, não foi considerado suficiente para eliminar o ilícito, até porque o segurado do plano foi obrigado a se socorrer do Judiciário para obter medida que administrativamente, se tomada a tempo, poderia ter-lhe reduzido sofrimentos, o que não ocorreu.

Processo n. 0645284-88.2023.8.04.0001  
Classe/Assunto: Apelação Cível / Efeitos
Relator(a): Lafayette Carneiro Vieira Júnior
Comarca: Manaus
Órgão julgador: Terceira Câmara Cível
Data do julgamento: 30/10/2024
Data de publicação: 30/10/2024