Sentença do Juiz Rogério José da Costa Vieira, da Vara Cível de Manaus, firma a obrigação de fazer do Plano de Saúde Samel em cobrir os custos de um tratamento multidisciplinar do método Denver a menor com TEA-Transtorno de Espectro Autista recomendado por médico especializado, ainda que por meio de pagamento direto a outro fornecedor, na hipótese de reiteração da inaptidão da Operadora para o fim de saúde requerido pelo Autor. Na razão dos reiterados descumprimentos de ordem judicial provisória anterior à sentença no mesmo sentido, o Juiz fixou providências para a constrição, via Sisbajud, do valor de R$ 143 mil referente ao somatório dos custeios que o autor despendeu em Clínica Especializada, face a mora no atendimento que buscou no Plano.
A Samel recorreu de uma sentença do Juiz Rogério José da Costa Vieira por não concordar com os termos da obrigação de fazer que, demandada contra si, por um menor autista, foi deferido em sua totalidade. O Plano também foi condenado ao pagamento em danos morais na monta de R$ 50 mil, além da restituição de valores por danos materiais.
Para a Samel não houve recusa no atendimento, como demandado no pedido e acolhido em sentença, firmando não ser obrigada a custear tratamento sem cobertura pelo rol da Agência Nacional de Saúde, como aponta ter se evidenciado na hipótese inserida em fundamentos na ação da qual saiu derrotada em primeira instância. Assim, pede a reforma do disposto na decisão final do magistrado recorrido.
Na ação, o autor narrou, por seus representantes legais, da necessidade de um tratamento especializado, e que, de início procurou o plano do qual é beneficiário, porém, ante uma demora no atendimento, e a necessidade de logo obter uma resposta médica, procurou um especialista particular, ocasião em que lhe foi indicado terapias multidisciplinares face ao TEA.
Na sentença, o magistrado firma que o rol de procedimentos e eventos em saúde, atualmente incluídos na Resolução ANS 428/2017, seja, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadores de planos de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, não sendo permitido à operadora de plano de saúde limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado. Os autos subiram para exame de recursos.
Processo nº 0670298-45. 2021.8.04.0001.
Leia a parte dispositiva da sentença:
“Ex positis, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC para: CONFIRMAR a tutela de urgência deferida quanto ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico especialista. CONDENAR o Réu a cobrir integralmente, no prazo de15 (quinze) dias úteis, o tratamento multidisciplinar prescrito pela profissional médica que acompanha o Autor (laudo médico às fls. 54), em rede credenciada; na hipótese da rede credenciada indicada pelo Réu mostrar-se inapta a realizar o tratamento multidisciplinar indicado ao paciente, caberá à operadora de saúde custeá-lo, integralmente, através do pagamento direto ao fornecedor, mantendo nesse caso o atendimento com os profissionais que já prestam assistência ao Demandante (Clínica Speciale); e caso haja eletividade por parte do paciente em realizar tratamento em clínica ou profissionais não credenciados (desde que existam profissionais credenciados diante do Réu com a habilitação necessária para o tratamento do Autor), prevalecerão as cláusulas limitativas de reembolso, de acordo com o previsto no contrato celebrado entre as partes; tudo sob pena de multa de R$ 2.000,00 ao dia, até o limite de 20 dias-multa. CONDENAR o Réu ao pagamento da verba indenizatória pelo dano moral experimentado pelo Autor no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do artigo 406, do Código Civil e do artigo 162, §1°, do Código Tributário Nacional, contados da data em que proferida esta sentença (REsp 903258), porquanto represente esta a data em que reconhecido o evento danoso e estabelecido o arbitramento, de conformidade com o que reza a Súmula 54, do STJ, e correção monetária pelo INPC, a partir desta decisão (arbitramento), na forma como preceituado na Súmula 362, do STJ.CONDENAR o Réu ao pagamento de R$ 73.182,31,montante este referente ao tratamento do Autor no período de maio a outubro/2022, a ser destinado à Clínica Speciale (fls. 504), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC desde o vencimento, valor a ser liquidado com a devida prestação de contas dos serviços realizados.
CONDENAR o Réu ao pagamento de valores outros relativos ao tratamento do Autor na Clínica Speciale e que estejam em atraso, desde que demonstrados pelo Demandante através de tabela e documentos, com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC desde a data do vencimento. CONDENAR o Réu ao pagamento de R$ 70.000,00(setenta mil reais), a título de astreintes pelo descumprimento da decisão liminar(R$ 20.000,00 – fls. 92 e 93) e da decisão lançada às fls. 507 (R$ 50.000,00).CONDENAR o Réu ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados estes em 10% (dez por cento)sobre o valor da condenação, devidamente atualizado, de conformidade com o que apregoa o artigo 85, §2°, do Código de Processo Civil. Faço-o reconhecendo o trabalho do advogado do Autor, o local de sua realização e a natureza e a importância da causa. Em razão dos reiterados descumprimentos por parte do Réu aos comandos judiciais proferidos no presente feito, DEFIRO desde já providências de Sisbajud para a constrição do valor de R$ 143.182,31 (cento e quarenta e três mil cento e oitenta e dois reais e trinta e um centavos), referente ao somatório dos seguintes valores: a) R$ 73.182,31 – custeio do tratamento do Autor na Clínica Speciale nos meses de maio a outubro/2022; b) R$ 20.000,00 –astreintes pelo descumprimento da liminar (fls. 92 e 93); e c) R$ 50.000,00 –astreintes pelo descumprimento da decisão às fls. 507.Publique-se. Registre-se. Intimem-se e Cumpra-se.”