O plano de saúde deve cobrir o atendimento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) mesmo que os profissionais necessários não façam parte da rede credenciada. A decisão é do Juiz Manoel Amaro Pereira de Lima, da 3ª Vara Cível, e se baseia no direito do paciente a um tratamento adequado.
No caso analisado, a mãe da criança contratou um Plano da You Saúde Assistência Medica Ltda e tentou agendar o tratamento do filho em diversas clínicas credenciadas, mas todas informaram que não tinham profissionais habilitados para realizar o atendimento especializado.
Diante dessa dificuldade, a Justiça entendeu que o plano de saúde não pode limitar o tratamento essencial para a recomposição da saúde do paciente, devendo custear os procedimentos com profissionais fora da rede conveniada.
A decisão reforça o disposto na Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, e na Lei nº 12.764/2012, que garante às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional necessário. Conforme o entendimento judicial, cabe ao médico responsável – e não à operadora do plano – definir o tratamento mais adequado ao paciente, desde que haja respaldo científico para o procedimento recomendado.
O Juiz atendeu ao pedido constante da petição inicial, determinando a anulação do contrato, por falha na prestação dos serviços. Com a declaração da nulidade do contrato, o plano deverá devolver à autora, representante do menor, o valor do total das mensalidades pagas. A You também foi condenada a indenizar pelos danos morais causados, estes fixados em R$ 5 mil. Cabe recurso.
Processo nº 0542431-64.2024.8.04.0001