A Desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, do Tribunal do Amazonas, firmou jurisprudência em edição de voto que fixou que o beneficiário de plano de saúde tem o direito à realização de exame médico dentro dos padrões da recomendação médica, não podendo ser negado pela operadora ao fundamento de que haja a necessidade de harmonia com as regras previstas nas Diretrizes de Utilização – DUT. Segundo o julgado, não cabe à Agência Nacional de Saúde – ANS, a atribuição de definição de tratamentos. A decisão se formalizou em apelação da Federação das Unimeds da Amazônia contra Leila Loureiro.
“A função da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – é criar normas, realizar o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público, estando completamente fora de suas atribuições a definição de tratamentos médicos”, se editou no acórdão.
Para a decisão, cabe ao médico cooperado ou credenciado a definição de estratégia de tratamento e acompanhamento do paciente e não à operadora de plano de saúde. Se o médico solicita o exame para o usuário do plano, é abusiva a negativa de custeio para sua realização. Na origem, embora o médico da paciente houvesse requisitado o exame, imprescindível para o tratamento adequado, o plano negou sua realização.
Nessas circunstâncias, o plano de saúde também foi condenado a indenizar os danos sofridos pela autora. “Sem incorrer em discurso prolixo, é certo que nem a autarquia, leia-se, a ANS, nem a operadora de plano de saúde cursaram medicina, de modo que nenhuma destas detém competência legal ou intelectual para definir tratamentos e estratégias específicas para os beneficiários de plano de saúde, sendo esta atribuição exclusiva do médico”, firmou a decisão.
Processo nº 0660178-74.2020.8.04.0001
Leia o acórdão:
Apelação Cível nº 0660178-74.2020.8.04.0001. Relatora: Desa. Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura. EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM AUTORIZAR EXAME. PET-CT DEDICADO ONCOLÓGICO. SOLICITAÇÃO POR MÉDICO COOPERADO/CREDENCIADO. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO CONDIZENTES COM AS REGRAS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – DUT. CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 51, IV, §1°, INCISO I A III, DO CDC. DANO MORAL. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.