O Tribunal de Justiça do Estado do Amazonas, por meio de sua 3ª Câmara Civel, manteve a decisão judicial que compeliu um Plano de Saúde a custear tratamentos multidisciplinares para um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Foi Relator o Desembargador Airton Gentil, do TJAM.
A sentença inicial, proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho, julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora. No entanto, o recurso de apelação contestou a decisão, alegando a ausência de obrigatoriedade de cobertura no âmbito escolar e a falta de dever de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde.
Após análise das razões recursais, o relator do caso, Desembargador Airton Luís Corrêa Gentil, destacou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor no caso, ressaltando a vulnerabilidade do consumidor e a necessidade de observar os princípios desse código, especialmente no que diz respeito ao direito à informação e transparência.
No que diz respeito aos tratamentos multidisciplinares prescritos para o menor, incluindo o modelo AB A/Denver, o relator entendeu que a recusa do plano de saúde em cobri-los era indevida. Citando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o relator enfatizou a obrigação das operadoras de planos de saúde em custear esses tratamentos, incluindo a musicoterapia, com possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
Com o recurso de apelação apenas foi provido o afastamento do direito ao Assistente Terapêutico para atuar como mediador em sala de aula. A sentença foi mantida nos demais termos.
A sentença inicial havia dispôs que a Amil deva custear integralmente o tratamento prescrito ao autor em clínica por ele indicada até que o próprio Plano disponibilize estabelecimento com capacidade técnica para realização do tratamento de que o menor necessite próximo a sua residência, sem limitação de sessões.
Processo: 0761376-23.2021.8.04.0001
Leia a ementa:
Apelação Cível / Obrigação de Fazer / Não FazerRelator(a): Airton Luís Corrêa GentilComarca: ManausÓrgão julgador: Terceira Câmara CívelData do julgamento: 16/04/2024Data de publicação: 16/04/2024Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SÁUDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. MEDIAÇÃO ESCOLAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO