O Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) concedeu a uma mulher o direito de ser indenizada moralmente pela Unimed Ceará por ter tido uma cirurgia intrauterina negada quando estava grávida. O caso foi avaliado pela 2ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria da desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro.
Conforme o processo, ao realizar um ultrassom na 20ª semana de gestação a mulher descobriu que o bebê possuía defeito de fechamento da coluna sacral tipo meningomielocele, também conhecido como espinha bífida aberta. O laudo médico alertou que a questão poderia culminar em graves deficiências ao longo da vida, desde sequelas neurológicas físicas até dificuldades com o sistema urinário e intestinal, ou mesmo a morte.
Diante da situação, ela foi orientada a realizar cirurgia fetal, que vinha apresentando bons resultados em quadros semelhantes. A gestante solicitou o procedimento, mas a Unimed negou o pedido argumentando que tal intervenção não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Considerando a urgência do caso, já que a cirurgia precisava ser feita até a 26ª semana de gravidez, a cliente procurou a Justiça para garantir a realização do procedimento e para requerer uma indenização por danos morais. A intervenção cirúrgica foi concedida por meio de decisão liminar.
Na contestação, a Unimed Ceará reafirmou que o procedimento não era contemplado pelo rol da ANS, que detalha os serviços a serem obrigatoriamente fornecido pelas operadoras de planos de saúde. Além disso, argumentou que o problema poderia ser tratado com técnica após o nascimento, com cobertura do plano, e que não havia qualquer estudo comprovando a superioridade ou eficácia de um procedimento em detrimento do outro. Disse também não haver garantia de que, uma vez feita a cirurgia intrauterina, não poderiam mais surgir as alterações esperadas para pacientes acometidos pela doença.
Em setembro de 2023, a 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza entendeu que os pacientes não poderiam ficar “à mercê das conveniências das operadoras de planos de saúde” e considerou abusiva a cláusula que limita a cobertura de realização de tratamentos aos usuários. Por isso, condenou a Unimed Ceará ao pagamento de R$ 10 mil a título de reparação por danos morais.
A operadora entrou com recurso de apelação no TJCE (nº 0201203-36.2021.8.06.0001) defendendo não ser abusiva a cláusula que prestigia o tratamento incluído no rol da ANS. Disse que a cliente não comprovou a ineficácia da técnica coberta pelo plano, isto é, após o nascimento, e que não se podia concluir que a modalidade intrauterina, indicada pelo médico, era a única capaz de alcançar os objetivos pretendidos. Além disso, afirmou não ter praticado nenhum ato ilícito ao negar o procedimento, já que apenas cumpriu a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
No dia 03 de julho de 2024, a 2ª Câmara de Direito Privado manteve a sentença em todos os seus termos, ressaltando que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, sendo indevida a negativa que obrigaria a gestante a aceitar um método de tratamento diverso. A relatora destacou a Lei 14 454/2022, segundo a qual os planos de saúde são obrigados a arcar com os tratamentos mesmo que não previstos no rol exemplificativo da ANS.
“Em outras palavras, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A postura da seguradora implica em grave ofensa à integridade da autora da ação, que deve ser reparada devidamente, não só como compensação, mas também em razão do caráter pedagógico-punitivo, a fim de coibir futuras condutas semelhantes”, pontuou desembargadora Fátima Loureiro.
Os desembargadores Carlos Alberto Mendes Forte, Paulo Airton Albuquerque Filho, Maria de Fatima de Melo Loureiro, Jane Ruth Maia de Queiroga e Everardo Lucena Segundo (Presidente) integram o colegiado que, nessa data, julgou 343 processos.
Com informações do TJ-CE